【通知発出】患者ごとに償還払いに戻す仕組みについて

4月28日付で厚生労働省より、鍼灸マッサージで「長期・頻回な施術について患者ごとに償還払いに戻す仕組みについて」などの通知が発出されました。

対象となる患者

初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近２年間のうち５ヶ月以上・月16回以上の施術が実施されている患者。

償還払いに戻すかどうかの判断は保険者が行うこととなっており、大鍼協が保険者の判断基準を知ることはできません。 大鍼協に判断基準などをお問い合わせいただいてもお答えできません。悪しからずご了承ください。

 

患者ごとに償還払いに戻す手続き（流れ）

償還払いに戻すかどうかの判断は保険者が行うこととなっており、手続きは以下の通りです。

償還払いに戻る例　厚生労働省プレスリリースより

1.保険者が「長期・頻回警告通知」を施術管理者・患者に通知

初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上月16回以上の施術が実施されている患者で、施術効果を超えた過度・頻回な施術である可能性がある旨を施術管理者と患者へ通知する。

 

2.施術管理者はレセプトに書類を添付

施術管理者は、長期・頻回警告通知が届いた翌月以降に月16回以上の施術を行った場合、下記書類をレセプトに添付する。

• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
• 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書

3.保険者が「償還払い変更通知」を施術管理者・患者に通知

保険者は施術管理者から提出された書類を確認した結果、施術効果を超えた過度・頻回な施術が疑われる場合、償還払いに変更することを通知。

保険者から大鍼協へ連絡は来ません。

 

4.受領委任払いができなくなる

施術管理者は、償還払い変更通知が届いた翌月以降の施術分について、受領委任払いができなくなる。

 

参考書式・厚生労働省

・１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）［エクセル］（令和3年7月施術分からの新様式）
・１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）［エクセル］（令和3年7月施術分からの新様式）
・頻回な施術を必要とした詳細な理由・今後の施術計画書（別添１（様式第11号））（はり・きゅう用）（エクセル）
・頻回な施術を必要とした詳細な理由・今後の施術計画書（別添１（様式第11の２号））（マッサージ用）（エクセル）

 

受領委任払いを再開するには

保険者の判断により、同意医師や施術管理者等に確認のうえ、過度な施術でないことが判断できた場合、受領委任払いを再開することが可能となっています。

受領委任払いが再開される場合は、保険者は「受領委任払い再開通知」を患者に通知します。
患者が再開通知を施術管理者に提示することで、施術管理者は通知年月日の翌月の施術分から受領委任払いを再開できます。

なお、この確認は「必要に応じて」とされており、定期的に行われるかどうかは保険者次第です。

適用開始

令和3年7月1日

 

大鍼協の対応について

償還払いに戻すかどうかを判断するのは保険者が行うこととなっており、大鍼協が保険者の判断基準を知ることはできません。

大鍼協に判断基準等をお問い合わせいただいても、現状では「初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上月16回以上の施術が実施されている患者」が対象になるとしかお答えできません。悪しからずご了承ください。

通知本文（厚生労働省）