入会申し込み（賠責会員）

2022.11.29

【加入申込手続き】確認事項 > 会員種別 > 申込フォーム

GoogleChrome、Edge、FireFox、Operaの最新版をご利用ください（動作確認済み）。
大鍼協HPは、Internet Explorerには対応していません。

「賠責会員」入会申込フォーム

  • このフォームは「賠責会員（賠償責任保険のみ加入）」の入会用です。
  • 入力途中で内容を保存できません。
    入力内容をWordやメモ帳などで事前に作成していただくことをオススメします。
  • 資格免許証の写真は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。
  • フォームで写真が選択（添付）できない場合は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。

    入会者情報

    必須 性別（戸籍上）

    必須 メールアドレス1（入会に関する連絡用）

    必須 メールアドレス2（入会者のメールアドレス）

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先（入会者以外の方の連絡先）

    学歴・職歴・免許等

    施術所情報　※お決まりでない項目は空欄可

    開設者情報

    必須 開設者（保健所に届け出る開設者）

    オーナー情報

    必須 オーナー名（入会金支払者）

    大鍼協に加入している施術管理者

    大鍼協に加入している施術管理者

    資格種別

    資格種別

    その他

    必須 賠償責任保険の補償対象とする業務（複数選択可）